各县（市）医改（医保）办、财政局，各有关单位：

 

为完善基本医疗保险医药机构协议管理，规范医药机构服务行为，根据国家和省有关规定，现将《合肥市基本医疗保险医药机构协议管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

 

合肥市医改（医保）办公室  合肥市财政局

2018年11月2日

 

 

 

第一条　为了规范基本医疗保险医药机构协议管理，进一步提升医疗保险服务水平，根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府令第157号）《合肥市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（合政〔2018〕96号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

 

第二条　本办法所称的协议，是指医保经办机构与医药机构在平等自愿、协商一致基础上签订的基本医疗保险服务协议（以下简称“服务协议”）。

 

本办法所称的协议管理是指医保经办机构按照服务协议约定对医药机构实施管理的行为。

 

第三条　本办法所称的协议医药机构，是指与我市医保经办机构（含授权经办基本医疗保险业务的商业保险机构，下同）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构、零售药店。

 

第四条　本市行政区域内城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险医药机构的申请受理、材料查验、协议签订、监督及管理，适用本办法。

 

第五条　申请成为协议医药机构，应具备以下基本条件：

 

（一）依法设立，主营业务属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险就医服务的各类医药机构（不含医学整形美容机构、职业病防治机构）。

 

（二）遵守国家法律、法规和相关政策规定，申请之日前1年内（开业不足1年的，自开业以来）未发生重大医疗事故，且未因违法违规受过有关部门行政处罚。

 

（三）有健全完善且与医疗保险政策相适应的内部管理制度，包括医保管理、岗位职责、操作规程、档案（凭证）管理，配备专职医疗保险管理人员。

 

（四）财务管理制度健全，会计账簿及财务报表符合国家相关规定。实行药品、医疗器械等“进销存”系统管理，并按要求制作“进、销、存”台账。

 

（五）配备符合医疗保险联网结算和智能监控要求的计算机管理系统，有相应的操作和管理人员。重要位置应安装视频监控装置，并具备与医保信息系统联网条件，协议医药机构视频资料应保存1个月以上。

 

（六）执业经营场所稳定，具有合法的房屋产权或使用权。

 

（七）法律法规规定的其他情形。

 

第六条　申请成为以下协议医药机构的，还须具备相应条件：

 

（一）住院医疗机构。具备住院资质；执业场所使用权有效期限不少于3年（有效期从递交申请材料之日起计算）。

 

（二）门诊特殊病医疗机构。执业范围适应特殊病门诊治疗需要的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、血液透析中心及住院协议医疗机构等。

 

（三）护理院（医养结合）。1.符合合肥市有关医养结合型养老机构纳入医保协议管理的有关要求；2.核定住院床位在50张及以上；3.有独立的护理病区；4.实际连续开展医疗服务经营6个月以上。

 

第七条　符合条件的医药机构均可自愿向执业地医保经办机构提出申请，并按以下程序办理：

 

（一）申请。登录合肥医保门户网站或合肥医保微信公众号，填写《医疗机构协议管理备案登记表》、《零售药店协议管理备案登记表》，上传本办法第五条、第六条规定条件的相关材料。

 

（二）查验。医保经办机构应在医药机构提出申请10个工作日内组织进行材料查验和现场勘查。

 

（三）签订协议。经查验符合要求的，医保经办机构应与医药机构协商签订服务协议。协议周期一般为2年。

 

（四）公示。协议医药机构名单在合肥医保门户网站向社会公示。

 

第八条　医药机构一般应与执业所在地的医保经办机构签订服务协议，全市范围内实行协议互认。

 

第九条　医保经办机构与医药机构在双方协商自愿的基础上签订服务协议，协议内容应明确双方权利、义务和责任，包括服务人群、服务范围、服务内容、服务水平和质量、医保付费模式、医保管理控制指标和措施、具体结算方式、即时结算服务、异地就医服务、协议期限、违约处理及其他需明确的内容。医保经办机构在签订服务协议后15日内报同级医保行政部门备案。

 

第十条　协议医药机构的名称、法定代表人、银行账户、内设机构、服务项目、经办人员、联系电话等信息发生变化的，应自发生变化之日起30日内到医保经办机构办理变更手续。协议医药机构合并、分立、所有权变化的，原服务协议终止，应自发生变化之日起30日内重新签订服务协议。 

 

第十一条　医药机构有下列情形之一的，暂停医保服务协议3个月，套取的资金依法予以追回。

 

（一）未在规定时限内办理变更手续的；

 

（二）应重新签订服务协议未签订的；

 

（三）套取医保基金数额较小、情节较轻的；

 

（四）因违法违规被有关部门责令整改或停业整顿的。

 

暂停医保服务协议期满的，医药机构应在暂停期满前10个工作日内向医保经办机构提交整改报告和恢复服务申请，经核查验收合格的，恢复医保服务协议。

 

经相关行政部门批准暂停医药服务的，医药机构应当在批准之日起30个工作日内，向医保经办机构申请暂停医保服务协议，暂停时长不超过12个月；超过12个月未申请恢复的，解除协议。

 

第十二条　医药机构有下列情形之一的，经办机构应与其解除医保服务协议，记入单位和个人信用记录，套取、骗取的资金依法予以追回。

 

（一）向经办机构提供虚假申请材料的；

 

（二）被撤销、吊销或注销相关证照的；

 

（三）拒绝配合相关部门依法依规调查、稽核及管理的；

 

（四）因违规被暂停医保服务协议两次的；

 

（五）套取、骗取医保基金数额较大、情节严重的；

 

（六）协议约定的其他行为。

 

解除服务协议的医药机构，同一法人或合伙人3年内不得重新申请成为基本医疗保险协议医药机构。

 

第十三条　医保经办机构按照法律法规、政策规定和协议约定加强对协议医药机构的管理和服务，确保医保基金安全。

 

第十四条　本办法由市医保行政部门负责解释。

 

第十五条  本办法自2018年12月1日起施行，有效期2年。本办法实施前签订的服务协议继续有效，协议到期后医保经办机构应按照本办法规定重新签订服务协议。本办法实施前原市、县协议管理相关规定不再执行。本办法经市政府法制办备案登记，登记号为：HFGS-2018-142。